界面新闻记者 | 陈杨
界面新闻
近期，“新冠二阳”受到广泛关注。
中国疾病预防控制中心（CDC）4月22日发布的数据显示，今年第15周（4月10日-16日），全国哨点医院流感样病例占比降至5.8%，但其中新冠病毒阳性率小幅增加至3.2%。社交媒体上，也有不少网友表示自测新冠抗原后，发现阳性结果。
当下，距离2022年12月的首轮新冠疫情高峰已过去5个月左右，新一轮新冠疫情是否会出现？将有多少人会再度感染？在上一轮新冠疫情中备受冲击的医疗系统又是否做好了准备？
界面新闻近日采访多位专家、医生和医院管理者发现，业内普遍认为，第二轮疫情将更加平稳，弱于此前的首轮高峰。经历过首轮疫情，医护人员救治新冠患者的实际经验更多，诊疗水平更高，第二轮新冠疫情不会像首轮高峰一样对医院造成巨大冲击。
而从更长远的角度看，新冠疫情对发热门诊、分级诊疗、感染科学科建设都产生了一定的影响。此外，药物储备是应对流行性传染病的重要武器，有医生和医院管理者呼吁，在疫情期间从国家等宏观层面灵活调配药物资源，既满足患者的用药需求，也减少药物浪费。
医护更有经验了
在2022年末的新冠传播高峰中，病毒传播力强，大基数之下患者多、重症多，医护人员“非战斗性减员”严重是医院承压的主要原因。彼时，在应收尽收的要求下，大部分医院“全院支援”，只要有床位，各个科室都在收治新冠病人。换而言之，未来，再次感染新冠、重症患者的比例将直接决定着医院会面临怎么样的考验。
此前，病毒学专家常荣山向界面新闻表示，目前，新冠感染人数在上升，但不会出现明显峰值，日最高值也不会超过2022年12月的15%，不会有就医、住院的高峰。香港大学病毒学专家金冬雁也表示，当下二次感染新冠的情况存在，但是小部分群体，且二次感染的症状也比首次感染轻。
3月21日，在2023长三角新经济年会上，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏同样介绍，其团队对新冠病毒感染后是否持续性存在免疫记忆进行了研究。团队发现，随着时间推移，6个月后，人体内抗体基本处于很低的水平，因而不能避免被感染。但体内的记忆性克隆一直存在，其一旦受到攻击，会快速募集抗体。因此再次感染新冠病毒后，人体内的抗体水平和细胞免疫将迅速提高，此时发生重症的比例则会大幅下降。
前述判断也有大规模研究为支撑。今年1月，《LANCET INFECT DIS》（《柳叶刀传染病》）期刊上发表了一篇Meta研究。其纳入了2020年1月1日至2022年6月1日的数据，包含11项新冠病毒初次感染后保护的有效性研究和15项混合免疫（指接种过新冠疫苗后再感染新冠病毒）保护的有效性研究。
文章指出，初次感染12个月后，对于避免住院或重症、避免再次感染的有效性分别为74.6%、24.7%。首次接种疫苗12个月后，混合免疫对于避免住院或重症的有效率为97.4%；而在最近一次感染或接种疫苗后，再接种第一剂加强针6个月，混合免疫对于避免住院或重症的有效率为95·3%。这两个数据在避免再次感染上的有效性分别降至41.8%和46.5%。
此外，今年2月，一项纳入19项研究的Meta分析在International Journal of Environmental Research and Public Health（《国际环境研究和公共健康》）上发表。文章对3.4万例再感染和526.5万例首次感染病例的分析指出，在再感染的病例中，41.77%为无症状，51.83%为有症状。只有0.58%的感染者为重症，0.04%的感染者为危重症。文章指出，初次感染为抵御再次感染提供了一些保护，并降低了有症状感染和患严重疾病的风险。而再感染不会增加住院、进重症监护室（ICU）或死亡的额外风险。
也就是说，即使还会有下一波的新冠疫情，但不会像上一次那样凶猛。
另一方面，多位受访医生和医院管理者向界面新闻记者表示，相较于应对上一轮疫情时，医护人员最大的变化在于救治新冠患者的实际经验增加。上至大三甲医院，下至基层医院，各自都摸索出了适合自身的应对办法。
北京市垂杨柳医院急诊医学中心主任顾伟告诉界面新闻，在上次疫情高峰之前，北京实际上很难看到新冠患者，尤其是重症患者。救治初期，医护人员会发现新冠诊疗的实际情况和书本理论存在出入。经过一段时间后，医护才逐步熟悉和适应起来。当时，医院妇产科、肿瘤科等各科医生都来参与新冠救治。相较来说，治疗呼吸道传染病没有什么特殊之处，只要按照国家标准和规范进行，没有太大的难度。因此，大家也算比较有经验了。
能力和资源相对较弱的基层医院也会参照大医院的经验。李晗在一家医疗集团担任某西南新一线城市的运营主管，旗下拥有数家二级、一级综合性社区医院。他坦言，首轮疫情开始时，医护人员还是很恐慌的。当时，除了国家卫健委的诊疗方案，多家知名三甲医院也都发布了详细的诊疗指南。看他看来，“大医院拿来主义的经验挺好的”。不过，有些指南上的药物在医院里断货，医护也会根据诊疗清单、可替代的同类药品和患者的情况不断地调整实际用药和诊疗手段。因而经历过一轮疫情高峰，医护人员的防护意识、救治能力、应急能力明显提升。
实际上，新一轮新冠疫情具体会在什么时候到来？新冠感染又是否可能逐步流感化？这两个问题的答案都在于持续、精准地监测。4月20日，张文宏在感染免疫高峰论坛（2023年度）上表示，如果不发生特殊情况，新冠病毒会越来越像已有的冠状病毒一样一直存在，但存在感没那么强。它最终是否会流感化还取决于其后期变异的特征。目前，中国正在积极监测，一方面监测有没有新的变异株进入，另一方面监测新的变异株造成的重症程度是否更高。
医院备药仍有难点
在过去三年新冠疫情的防控中，始于“非典”时期的发热门诊重新被“委以重任”。上海市第一人民医院呼吸科主任医师周新向记者介绍，上海一直通过发热门诊检测新冠、流感等传染病疫情。每天，各家医院发热门诊的数据将上报给申康中心，例如流感阳性比例的数量等。一旦短期内流感患者明显增多，申康中心会及时通知各家医院，要求加强发热门诊医护配置。周新表示，经过新冠三年，这一制度比疫情前做得更好。
不过，首轮新冠疫情过后，不少医院的发热门诊都停止了新冠检测，甚至停诊。随着当下新冠病例数上升，国家卫生健康委新冠肺炎专家组成员、北京地坛医院感染病专业主任医师蒋荣猛在一场专家研讨会上提到，新冠病毒、流感病毒、支原体感染都会产生较为相似的流感样症状，而且这三者都有对应的治疗药物。因此，无论是发热门诊、急诊还是呼吸科，从临床医生用药准确性的角度而言，也应该要做检测。
但新冠疫情留下的并非都是积极、可复制的经验。
李晗在首轮疫情中感受颇深的一点是，医院之间的转诊变得更高效和顺畅。像大多数城市一样，当地当时建立了三级诊疗体系。每家三甲医院带数家二级医院，二级医院作为亚定点医院再带着数家一级医院，后者则是民众就诊的前哨医院。
李晗介绍，新冠疫情前，其集团下的一级、二级医院想要向上转诊，通常需要科室报到院里，院里对接到上级医院，后者再对接到相应科室。上级医院先要详细了解病人情况，给出会诊意见，才可能收住病人。而在疫情期间，转诊直接是“科室到科室”层面的对接，“三级医院有专岗，直接安排急诊科或者相应科室就把病人收治了。这个力度和之前是不一样的。”
直到今年3月中下旬，转诊都保持着顺畅的状态。但这一情况能持续多久，李晗也没有底。他认为，一方面，当下顺畅是因为首轮疫情后，上下级医院彼此之间都熟悉了。另一方面，现在三甲医院有空床位、缺病人，因此也希望有更多病人能转过去，但未来不缺病人、没有空床位时，转诊效率自然会降下来。
但是，多位受访者也指出，新冠疫情时转诊顺畅更多是来自行政命令要求，其很难推广到其他时期和传染性疾病上。而分级诊疗是一项系统性的大工程，涉及到医疗资源分布、患者就医习惯等多个方面。安徽医科大学第二附属医院感染病科主任医师张振华告诉记者，从目前的临床实际上看，在转诊中起到更多作用的是患者的意愿，而非疾病本身。
实际上，新冠感染只是呼吸道传染病的一种，相较于未来逐渐势弱的新冠，张振华更担心的是疫情三年后感染科的学科建设。他向记者介绍，感染科的病人主要是分为感染类疾病和肝病两方面。疫情中，肝病受到了很大的冲击。一方面，很多医院感染科的医生都去了发热门诊。张振华坦言，医生需要依靠病人成长起来，在发热门诊干三年，医生对肝病的认识一定是下滑的。另一方面，由于抗疫以感染科为主，很多过去的肝病病人在疫情中则去了消化科就诊，并且一般不会再回到感染科。这样一来，新冠过后，感染科则面临着医生没成长起来，又没有了病人的窘境。
除了医护人员的诊疗水平，应对新冠的另一关键则是药物。不过，从2022年12月的首轮疫情，到今年二三月份的甲流，无论是Paxlovid、奥司他韦等“特效药”，还是布洛芬这类已经纳入集采、平时不缺产能的对症治疗药物，都出现过一药难求的情况。
在上一轮新冠疫情中，李晗管理的医院也都经历了或长或短时间的“药荒”。谈及应对的经验，他告诉界面新闻，医院实际上是有备药意识的，但问题在于备什么药、备多少，旗下医院很难明确判断。
“去年12月初，我们需求量最大的是连花清瘟，往后是布洛芬，今年元旦是蒙脱石散这类止泻药。”就药物种类而言，既有对症治疗药物的真实需求，也有传言之下的囤药乌龙。
但是，“下一次需要的是什么呢？”李晗也给不出答案。
而从备药数量上看，医院更是难以估计。多位受访者向界面新闻介绍，出于工作效率的考量，医院通常会依据过去两周药物的使用情况来决定备药量。李晗管理的医院一般按照半个月至一个月的用量备药。首轮疫情初期，医院储存了1000盒连花清瘟，正常情况下至少要用三四个月，但当时一两天就全部用出了。
今年二三月的甲流中，即使准备了一个月的用量，奥司他韦还是一天就消耗殆尽。这其中，既有短时间内集中的大量用药需求，也不乏一些人在恐慌心理下盲目囤药，加剧药物短缺。在这些因素之下，李晗认为对于单个医院而言，没有什么工具可以准确测算医院的备药量。
今年1月8日起，新冠回归“乙类乙管”。江苏省内一新冠救治定点医院的药剂科人员告诉记者，当下没有了封控管制，医院不会储备太多药物。顾伟同样表示，当下医院可以随时和采购公司沟通，“一个电话过去，一两个小时采购公司就能把药送到医院”，只要物流和配送没有问题，医院一般不会长期储备各种药物。而短时间内某一药物的需求激增，相当于整个地区都断药了，此时医院本身也是无能为力的。
医院难以大量备药的原因在于成本。李晗向记者举例，首轮疫情中，辉瑞的Paxlovid在其地区多是由相关部门分配至各家医院。没有分配到，患者又有需求，医院就需要自己找药。其医院从2022年12月初开始“到处找Paxlovid”，直到今年1月底终于找到渠道买到10盒。尴尬的是，这时，首轮疫情高峰已过。2月初至今，医院还剩8盒Paxlovid无患者使用。“我们当时买的时候已经很谨慎了，而且都是按标准价格买的，到现在还有2万块钱押在这个药上。”Paxlovid的有效期为18个月，李晗表示，这些药可能会存在过期报损的问题。
而界面新闻此前也了解到，对于之前储备药物有效期的问题，部分药企提出了用新药代替效期将至的老药的解决方案。
不过，药也不可能不备。李晗认为，备药就像消防设施一样，这笔钱花出去不是为了日常，而是为了应急使用的。基于此，可以优化的空间在于医院如何灵活地储备、调配药物。在李晗和张振华看来，备药成本与掌握的疫情信息密切相关，而地方乃至国家层面掌握的信息无疑是更多、更准确的。
张振华告诉记者，除了前述根据以往用量估计备药量，特殊时期，卫健或疾控部门也会向医院下达备药要求。
这种预警可以在一定程度上帮助医院提前备药，但张振华和李晗均认为，后续还要有较为宏观层面的调配机制。以今年的甲流小高峰为例，张振华所在的安徽省只有合肥等两三个城市甲流患者增多，其他城市如安庆、池州并没有明显的高峰。此时，如果安庆的医院收到甲流预警后增加药物采购，当地又没有发生大面积流行，结果便是安庆医院采购的药品用不上，真正流行甲流，有大量用药需求的其他地区反而可能买不到药。此时，省内调配则可以解决错配问题。
张振华认为，备药对医院而言必然是件赔本的事情，只有从国家等宏观层面去做才能保证浪费最小。“每家医院、每个家庭的信息接收效率肯定是低的，如果从每个医院、家庭自己去储备的话，浪费是最大的。”
此外，面对疫情可能激增的用药需求，安徽省第二人民医院药学部主任、副主任药师蒋磊向界面新闻表示，可以制定应急采购目录，经相关主管部门、医院药事管理和药物治疗学委员会同意，不受药品品规影响采购紧缺的解热镇痛类药品、止咳化痰类药品。针对短缺药品，可根据《医疗机构短缺药品分级分类与替代使用技术指南》制定可替代药品目录；针对解热镇痛药品可以实施拆零销售，其他疫情相关药品限定处方数量。
